“滴......嘟......滴......嘟......”，伴随急促的警笛声从远处传来。几分钟过后，一辆120急救车停在了医院急诊大楼门口，只听车门哗啦一声打开，医生、护士赶忙跳下车推着重症患者往急诊科内赶。突然一名穿着白大褂的男医生，身高183cm，五官俊朗，眼神深邃而充满魅力，举手投足间散发着不可抗拒的帅气，向着患者方向急步走来，边走边大声询问患者病情，然后双手搭在担架上，俯下身，随手掏出白大褂里的眼科手电...... 这应该是无数影视剧的名场面，也是我们对瞳孔对光反射最初的认识。不难发现，瞳孔对光反射在临床救治过程中有着不可忽视的重要性，是临床生命体征监测的重要指标之一。
瞳孔对光反射由直接对光反射与间接对光反射组成。对于常人，双侧瞳孔圆形等大，直径0.3cm左右，直接与间接对光反射均灵敏。在病理状态下，可能出现瞳孔不等大、瞳孔散大、光反射消失等。就法医临床鉴定面对的群体而言，较多伤者病情已趋近于平稳或临床治疗已终结，异常神经系统症状及体征已消失，仅极少部分伤者仍长期持续存在。尽管如此，瞳孔对光反射依旧是一名法医日常需熟练操作的基本技巧。下文我们将从瞳孔对光反射的基本解剖原理、检查方法、常见损伤表现、实际案例等四个方面进行剖析，希望对初入职场的法医同行有所帮助。
1. 眼底视网膜神经纤维按鼻侧、颞侧分为内侧纤维与外侧纤维。双侧眼底视网膜神经纤维汇聚成视神经，分别经视神经管走行至颅内形成视交叉，视交叉发出两侧视束传递到外侧膝状体。在视交叉处，双眼视网膜内侧纤维对应的视神经纤维发生位置交换，而外侧神经纤维未发生变换，即：左眼视神经内侧纤维与右眼视神经外侧纤维合并成右侧视束，右眼视神经内侧纤维与左眼视神经外侧纤维合并成左侧视束。然后，双侧外侧膝状体分别发出神经纤维至各侧顶盖前核，双侧顶盖前核均发出两个分支，支配同侧动眼旁核与对侧动眼旁核，最终由动眼神旁核发出神经纤维汇入动眼神经支配瞳孔括约肌。以上为光反射解剖结构简述（如下图）：
光反射通路解剖示意图（外侧膝状体以上传导路仅展示左眼）
2. 当光线从眼外入射穿过屈光介质投射到眼底视网膜上时，信号沿着视神经传递到视交叉。通过视交叉处：一方面，光信号伴随外侧神经纤维传递到同侧外侧膝状体；另一方面，光信号沿内侧神经纤维交叉传递至对侧外侧膝状体。后光信号经外侧膝状体分别传递至同侧顶盖前核，通过各侧顶盖前核发出的两个分支经动眼旁核传至双侧动眼神经，最终支配瞳孔括约肌引起双侧瞳孔缩小。此时，接受光刺激的瞳孔缩小称之为该眼同侧对光反射存在/灵敏，对侧瞳孔缩小即称该眼对侧对光反射存在/灵敏。
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直接对光反射：被检查者取坐位，面向检查者，双眼注视远处目标。检查者使用手电筒从侧方照射一眼，观察该眼瞳孔是否会在光线刺激下立即缩小。正常情况下，瞳孔会在光线照射下迅速缩小，当移开光源后，瞳孔会立即复原。同样的方法检查另一侧眼睛。
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间接对光反射（同感反应）：被检查者同样取坐位，面向检查者。检查者用手电筒从侧方照射一眼，同时观察另一眼（未被直接照射的眼）的瞳孔是否存在缩小的情况。在正常情况下，当光线投射于一侧瞳孔时，对侧瞳孔也会同时缩小。
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1. 视交叉平面以下视神经损伤：
在出现视交叉平面以下视神经损伤导致光信号传入中断时，伤眼同侧、对侧传导路均无光刺激信号传入，出现伤眼同侧对光反射消失，间接对光反射消失。然而，健眼因传入、传出功能均未受损，其同侧对光反射、健侧对光反射均存在。
2. 动眼神经损伤：
一侧动眼神经损伤后，在传出通路中，该侧动眼神经因受损而无法正常支配伤眼瞳孔括约肌，但其光信号传入通路正常，健眼传入、传出均正常。此时将出现同侧对光反射消失，间接对光反射正常，而健眼同侧对光反射正常，间接对光反射消失。
3. 伪盲鉴别
基于上文介绍的瞳孔对光反射基本原理与作用，在视觉功能评定时，若患者出现伤眼无光感，其伤眼瞳孔对光反射理应出现直接、间接对光反射均消失。当然，鉴于当前眼科客观检查的深入，视觉诱发电位可客观反应出伤者视力障碍程度。但瞳孔对光反射检查仍是最简单、方便、易操作的鉴别伪盲重要手段之一。
4. 高位视通路损伤
视通路在外侧膝状体处，一部分神经纤维发出至顶盖前核，支配瞳孔对光反射，另一部分继续上行至视皮层。因此，在低位视路损伤时，可出现对光反射异常。不同于低位视路损伤，在外侧膝状体以上水平高位视路损伤时，尽管患者视觉功能丧失可能较为严重，但其瞳孔对光反射仍可保留。高位视路损伤是视觉功能法医学评定的难点，无论瞳孔对光反射及其它相关的眼科检查，对损伤的认定与评价均有不可替代的作用。
1. 2024年4月15日，李某因交通事故致伤。伤后查体见左眼眶周软组织明显肿胀，左侧眉弓见一4.5cm创口，活动性流血，深达眶骨，未扪及眶骨骨折。经医院行左侧眉弓裂伤清创缝合术治疗。出院诊断：左眼眉弓皮肤裂伤、左侧眼睑下垂畸形、左侧动眼神经损伤。
2. 2024年10月28日法医临床查体：左眼眉弓见一4×0.1cm皮肤瘢痕，质地稍硬，色泽浅淡，左眼上睑下垂，遮盖瞳孔。双侧眼位正，眼球各方向活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，直接、间接对光反射灵敏。双眼视力、视野基本正常。
3. 法医鉴定结论：李某因交通事故致左眼上睑裂伤、左动眼神经分支损伤后遗留上睑下垂畸形，遮盖瞳孔评定为人体损伤十级残疾。
4. 案例分析：前文已阐述瞳孔对光反射的基本原理，其中动眼旁核发出的神经纤维系与动眼神经核发出的神经纤维汇合形成动眼神经，支配上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、提上睑肌、瞳孔括约肌等，主要控制眼球运动、眼睑上提、瞳孔缩小等。本例伤者李某，目前资料提示左眼眉弓皮肤裂伤、左侧眼睑下垂畸形，以上资料尚不足以完全证实左侧眼睑下垂畸形与本次外伤（左眼眉弓皮肤裂伤）之间的关联性。但根据法医临床查体并结合动眼神经的生理功能，现李某双眼瞳孔对光反射正常、眼位正、眼球活动无受限、视力无障碍、视野无障碍，可推断得出本例伤者不具备动眼神经高位损伤/疾病的阳性体征及临床表现，即其损伤节段应仅为动眼神经分支处（提上睑肌支），此推断结果与伤者左眉弓外伤吻合，因而得出法医鉴定结论。
摘自文章《一例眼睑下垂畸形伤残等级引发的思考》